我科在院領導和感染管理委員會的領導下，根據《醫院感染管理規范》、《消毒技術規范》和《傳染病防治法》等有關文件與規定，制定相應的院內感染控制計劃，并組織實施，及時監測效果，及時修訂措施，使我院院內感染發生率控制在較好的范圍內，無院內感染的暴發流行。現將今年主要工作總結如下：
一、完善管理體系，發揮體系作用
1.為進一步加強醫院感染管理工作，明確職責，落實任務，今年8月重新調整充實了醫院感染管理委員會、臨床科室感染監控小組，完善了三級網絡管理體系。在工作中，遇到需要多科室協調和配合時，及時匯報主管領導解決問題。
2.11月份在感染管理委員會的倡議下和院領導的支持下，醫院感染管理部分加入了我院的醫療護理質量督察中，制訂了嚴厲的獎懲辦法。
二、醫院感染監測方面
我科負責全院醫院感染發病情況的監測，定期對醫院環境衛生學、消毒、滅菌效果進行監督、監測，及時匯總、分析監測結果，發現醫院感染存在的危險因素，尋找有效的預防和控制辦法。通過監測—控制—監測，最終減少和控制醫院感染的發生，提高醫療護理質量。
1、病歷監測
對院感病例回顧性調查模式(在病案室逐份查閱出院病歷，防止漏報)，真實了解我院的醫院感染率的基線。并同時采用了前瞻性調查形式，下病區對重點病人整個治療過程的隨訪，密切觀察院內感染發生情況，既做到對病人的過程管理，同時也是對管床醫生的持續培訓，此項工作收到預期效果，能及時發現醫院感染病例，防止醫院感染的暴發流行。
①感染率監測：發生醫院感染242人,感染例次數250例,感染率為1.3%,達到衛生廳規定的≤8%要求。
②漏報率的監測：從11月我院將醫院感染管理納入醫療護理質量管理開始，我院的漏報率從50%下降到16%。符合衛生部要求的20%。
③對全院1751例無菌切口進行感染率調查，發生感染5例，感染率為0.2%。達到了衛生部規定的≤0.5%的要求
2、首次開展現患率調查
7月份我科開展了住院病人現患率調查。此次調查有院感科專職人員負責，調查時間為3天，共調查399個在院病人，實查率為98.8%。調查結果顯示，院內感染率為2.76%。抗生素使用率為64.4%，送檢率為3.8%。
3、環境監測方面
①對全院環境采樣366份，合格346份，合格率為94.5%。其中高危科室采樣243份，合格233份，合格率為95.8%。普通科室采樣133份，合格128份，合格率為96.2%。重點科室手衛生采樣144份，合格142份，合格率為98.6%。對于不合格的者，及時查找原因并重新采樣。
③縣衛生監督所來我院對層流手術室的空氣監測采樣9份，合格8份，合格率為88%。
④透析液采樣為180份，合格180份，合格率為100%。
⑤對10月份投入使用的層流手術室、產房、ICU的空氣采樣方法，首次采用《中華人民共和國國家標準醫院潔凈手術部建筑技術規范GB50333—20__》中的具體采樣要求，采樣結果均符合要求。
4、消毒滅菌監測
1.每月對消毒間預真空高壓鍋進行效果監測，按全國消毒規范要求，每天做B-D試驗，每月做生物監測，保證高壓鍋消毒滅菌質量。對手術室的快速壓力蒸汽消毒鍋全國消毒規范要求進行監測以保證滅菌質量。
2.每月對全院使用中消毒液的監測：共監測246份，合格246份，合格率為100%。并逐步取消外科病區的戊二醛浸泡消毒，采用壓力蒸汽滅菌。
3.6月份對使用中的紫外線燈管進行了監測，上半年共監測79根，合格75根，合格率為94.9%。對<70μW/cm2的紫外線燈管通知科室及時更換。
4.對我院使用的消毒劑及一次性醫療器械和物品進行了備案。
5、抗生素使用調查
全年對全院抗生素使用進行了兩次調查，上半年抗生素使用率為80%。其中治療用藥為29.1%，預防用藥為69.6%。I類切口抗生素使用率為100%。使用抗生素的病人病原學檢查率為11%;下半年抗生素使用率為64.4%。其中治療用藥為30%，預防用藥為70%。I類切口抗生素使用率為100%。使用抗生素的病人病原學檢查率為13.3%。
三、排除醫院感染暴發，為臨床一線排憂解難。
10月5日至10月8日，在三天內NICU上報發現5例患兒發生上呼吸道感染，疑似醫院感染暴發。經過我科對環境衛生學的監測及病史的調查，排除醫院感染暴發,確診為頭孢他啶引起的藥物熱。
四、積極參與醫院建筑設計
1.根據衛生部《內鏡清洗消毒技術操作規范(20__年版)》要求，配合醫院及科室完成對胃鏡室、支氣管鏡室建筑改造工作。
2.在新建病房樓時，建議使用感應性水龍頭、重點科室配備干手紙，院領導同意并已經實施到位，投入使用。此措施大大提高了我院醫務人員的手衛生依從性;建議治療室和換藥室的空氣消毒全部采用動態紫外線循環風消毒機，同樣得到支持并以落實使用。
3.積極參與新建消毒供應中心建筑及流程的設計。
4.根據《醫療廢物管理條例》中第三章第十七條的有關規定，對我院的醫療廢物暫存地進行了重新選址，并將具體方案和建筑要求提交院領導，得到院領導的批準。
五、加強醫療廢物管理，規范下收制度。
1.促成全院各科室部門產生的醫療廢物確定由環境管理科的的專職人員下收工作的最終實施，并完成對下收專職人員進行必要的法律、法規和個人防護方面的培訓。使得醫療廢物的管理過程更符合實際，減少了污染和醫護人員受傷害的機會。
2.重新設計醫療廢物回收登記本，利于回收存檔。
3.在8月份，我縣衛生監督所的醫療廢物專項檢查中，我院獲得了上級部門的表揚和肯定。
六、重點科室、重點部位醫院感染管理
1.每季度抽查重點科室的感染管理，發現問題，主動與科主任或護士長溝通并督查改進。
2.每周定期查看中心靜脈置管及留置導尿病人情況，要求醫務人員根據病人具體病情避免不必要的侵入性操作，減少導管留置日。
3.在有關醫院發生血透感染丙肝事件后，我科及時對血透室進行了自查自糾，針對查出的問題，提出整改措施并進行督查。在7月份省廳的血透室專項檢查中，我院血透室獲得了二級醫院第一名的好成績。
4.消毒供應中心即將投入使用，通過感染管理委員會，協調制定了CSSD與手術室的之間器械交接具體操作程序，修訂了CSSD各區職責和標準作業程序以及清洗、消毒滅菌效果的監測
5.充分利用網絡資源，通過衛生廳網站下載重點科室、重點部位醫院感染SOP,并下發到相應科室并對照執行。
七、多渠道開展培訓，提高醫務人員院感意識。
1.新職工培訓對50名新上崗職工進行了醫院感染概論、醫療廢物管理知識培訓與考核，考核合格率為100%;對新入院實習醫生、護士進行了醫院感染知識培訓，使他們對醫院感染概況有一個初步的認識;
2.采取多種形式的感染知識的培訓將集中培訓與晨會科室培訓有機結合，增加了臨床醫務人員的醫院感染知識，提高院感意識。
3.8月籌劃并組織一次“手衛生宣傳月”活動。活動的主題為：“感染防控，“手”當其沖”。通過宣傳月活動，使大家認識到：洗手是預防醫院感染最有效、最簡單、最經濟的方法;樹立正確的觀念，改變行為的模式，提供安全的服務。
八、使用醫院感染監測及數據直報系統軟件
10月我科首次購進使用醫院感染軟件系統，對我院的病例監測，環境衛生學監測以及目標性監測有了數據化分析，更加直觀科學。
雖然本年度，我科的工作取得了很大的進展，但是還一些存在問題：
1.臨床感染管理小組沒有充分發揮其作用。
2.感染監測結果沒有定期向臨床科室反潰
3.部分臨床科室醫生對院內感染重視程度不夠,對病人的有關院內感染的診斷以及病情分析方面存在欠缺，醫院感染登記表不能及時報送。
4.臨床抗感染藥物使用不規范，特別是圍術期用藥方面。使用抗生素的病人病原學送檢率極低，提示我院抗生素使用仍存在誤用或濫用現象。
新的一年即將到來，我科將繼續開展各項工作，并針對本年度問題，特提出20__年的初步工作計劃。
1.充分發揮三級監控網的作用，根據分管領導和感染管理委員會的要求，制定下階段的控制計劃。充分發揮臨床感染管理小組作用，將科室的培訓和質控檢查落實到個人。
2.建立院感通訊：每季度將各臨床科室的感染人數、漏報人數、I類切口的感染數、及衛生學監測情況以《反饋單》的形式反饋給臨床科室，對臨床科室進行考核，我科再跟蹤檢查改進結果。
3.做好醫院感染診斷的培訓將醫院感染診斷與本院醫生上報的病例情況結合，制定新的培訓課件，并組織學習。
4.繼續開展ICU和骨科手術部位的目標性監測，并將有關監測資料進行分析，找出感染控制的薄弱環節，制定目標監測計劃，進行環節干預以保證感染控制項目持續有效地實施。
5.消毒供應中心20__年1月份投入使用，很多環節、制度需要進一步的落實。特別是消毒、滅菌的過程管理以及追溯制度。
6.制定月計劃、周安排，日重點，在實施的同時做好記錄備案。
7.配合藥事管理委員會，根據《江蘇省醫院抗感染藥物使用管理規范》，參與我院抗感染藥物合理使用的管理工作。
8.利用我院使用電子病歷的契機，將院感軟件裝入內網，實行無紙化辦公。
為進一步貫徹落實《醫院感染管理辦法》、《二級綜合醫院評審標準(20__年版)實施細則》、《醫療廢物管理條例》、《衛計委手衛生專項工作指導方案》、《衛計委安全注射專項工作指導方案》等相關規定，預防與控制醫院感染的發生，結合我院實際，做如下計劃并組織實施。
一、醫院感染管理委員會工作計劃
1、認真貫徹衛計委20__年6月1日開始實施的12個院感新規范要求，落實《醫院感染管理工作手冊(20__年修定)》中的醫院感染相關制度、流程、預案，醫院感染管理委員會成員嚴格履行監督職能。
2、根據預防醫院感染和衛生學要求，審查新住院大樓、部分修建病區及傳染病門診的建筑設計、建設基本標準、基本設施和工作流程并提出意見，
3、依據《醫療廢物管理條例》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》、《醫療廢物集中處置技術規范》，審查督促暫存點修建使其基本設施和工作流程符合國家標準要求。
4、召開院感管理委員會會議2次，在20__年3月、9月份完成。遇有緊急問題隨時召開。
5、審定感控科20__年工作總結和20__年工作計劃，并對實施情況進行考評。
6、審定本院醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施。明確科室主任護士長是科室醫院感染管理責任人，充分發揮科室院感小組的作用。
7、協調各科室醫院感染管理小組的工作，及時完成各項院感工作。
8、完成上級下達的指令性任務。
二、發揚二甲成果，加強多部門協作
1、與醫務科、微生物室、護理部協作，落實寶雞市衛計局《規范標本送檢與多重耐藥菌防控》促進工作。
2、圍術期(Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類切口)管理：與醫務科、藥劑科協作，加強Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類切口術前、術后抗菌藥物合理使用，加強手術部位感染管理。
3、加強消毒隔離制度的執行：與護理部、疾控科、總務科協作，加強病室、治療、檢查室清潔消毒，落實消毒隔離制度，以減少多重耐藥菌的定植。
4、與信息科協作，完善醫院感染監測軟件，對存在問題及時溝通并修改，定期發布感染動態和防控知識。
5、與藥劑科、醫務科協作，參與抗生素合理使用，預防二重感染發生。
6、與總務科、保衛科協作，加強醫療廢物及廢品管理，加強門衛管理，防止醫療廢物流失或非法買賣。
7、與采購科協作，加強對一次性醫療用品和消毒藥械的索證管理，杜絕不合格產品在醫院使用。并對其使用、維護及用后處理進行監督。
三、鞏固二甲評審成果，持續改進存在問題
1、完善醫療廢物管理缺項
⑴落實寶雞市衛計局《醫療廢物管理》會議精神，加強醫療廢物管理工作，擬定寶潔公司與專職醫廢收集人員責任合同書與處罰措施，以明確職責落實責任。
⑵與病理科合作擬定化學性廢物處理登記表，要求對廢棄的95%酒精、3%過氧化氫、二甲苯、甲醛等使用情況及廢棄處置情況進行交接登記，院科對執行情況監督檢查;與陜西新天地醫廢處理公司簽訂危險化學性廢物處置合同。
⑶給醫療廢物暫存點配備冰箱，專門保存病例性廢物及胎盤，與火葬場簽訂合同，定期對病理性廢物進行焚燒處理。
⑷修訂醫療廢物收集路線圖及醫療廢物分類處理流程，給新建暫存點制作醒目標識，規范暫存各類醫療廢物。
2、落實手衛生第3年持續改進方案
⑴手衛生設施設置和用品配置合格率≥80%，重點部門手衛生設施設置和用品配置合格率100%;
⑵醫務人員手衛生培訓覆蓋率100%;手衛生知識知曉率≥90%;
⑶醫務人員手衛生依從率≥60%，手衛生正確率≥75%，其中，重點部門依從率和正確率分別達到75%和90%以上;
⑷深入分析手衛生產品及用品使用與手衛生依從率的關聯性，探索符合實際的手衛生產品及用品使用規范;
⑸對執行好的科室進行獎勵及通報表揚。
⑹形成總結報告，制定下一個3年持續改進方案。
3、加強高危險因素的管理與監測
⑴組織重點科室負責人，利用列舉法、頭腦風暴法、分值法進行醫院感染風險評估，將醫院感染由風險高低依次排序，確定優先或高風險項并制定針對性的控制計劃與措施。
⑵重點科室，如供應室、口腔科、血透室、新生兒科、手術室、重癥醫學科、內窺鏡室、神經外科、等要求嚴格落實本科室醫院感染管理制度，加強器械、環境、物體表面的清潔與消毒;重點人群，如危重、老年、新生兒、放化療等病人及時發現與報告醫院感染病例，以便及早采取預防控制措施;重點部位，呼吸道置管、留置尿管、深動靜脈置管、手術部位等加強相關感染規范與措施的落實;院科加強檢查，對存在問題及時分析與整改。
⑶利用追蹤法、PDCA、因果圖等質量管理工具，定期或隨機對各種制度措施的落實情況進行檢查，透過現象看本質，達到發現問題解決問題的目的。
⑷加強消毒滅菌效果監測，每季度對滅菌后器械、使用中消毒液、消毒后物品進行檢測，保障消毒、滅菌質量達標，確保醫療安全。
⑸落實每季度一次的醫院感染質量考核反饋單，半年制作《醫院感染簡訊》一期，內容包括感控質量督導、各項監測指標、手衛生、重點部位感染措施落實等。
四、發揮“實時感控監測軟件”作用，目標性監測全覆蓋
1、繼續在神經外科開展《醫院獲得性肺部感染》監測，專人負責，定期去病區指導督促其落實《醫院獲得性肺部感染》集束預防控制措施，減低神經外科患者下呼吸道感染發病率。
2、繼續落實多重耐藥菌防控預警機制，落實消毒隔離制度，專人負責，每天電腦“實時病例監測”或去微生物室了解MDRO檢出情況，定期去病區指導督促科室落實預警、床頭卡標識、隔離醫囑，標準預防措施，防止發生交叉感染。
3、四季度開展感染現患率調查一次，及時掌握醫院感染現患率、發病率、標本送檢率及抗生素使用率，為醫院感染預防與控制提供科學依據。
4、ICU開展呼吸機相關性肺炎、導尿管相關尿路感染、血導管相關血流感染三管的監測，落實這三個重點部位感染管理流程及預防控制措施。
5、不同體重新生兒醫院感染監測，專人負責，定期去病房落實新生兒醫院感染防控措施。
6、醫院感染病例監測，專人負責，每天電腦“實時病例監測”,每天督促醫生處理感染預警信息，發現醫院感染隱患，及時處理與通報。
五、加強感控知識培訓
1、繼續開展醫院感染防控能力建設巡講
為更一步貼近臨床工作，服務于臨床，推動感控措施落實，繼續針對不同重點科室感控特點及疾病預防重點，分步下重癥監護室、新生兒科、內鏡室、血透室、神經外科、檢驗科講解諸如院感新規范解讀、醫院感染標準預防、多重耐藥菌的預防與控制、血源性疾病職業防護、導管相關感染、醫院獲得性肺部感染、手術部位感染預防、手衛生、常用器械清潔檢查方法等內容巡講，以科室間隔輪轉，以幻燈片、觀看視頻或頭腦風暴、問題探討方式巡講。
2、臨床醫生、護理、醫技及工勤保潔人員培訓
⑴醫師、護理及醫技人員本年度培訓重點是行業發布的院感新規范的解讀、消毒隔離相關知識、手衛生、醫務人員職業防護、醫療廢物分類處置及多重耐藥菌的醫院感染防控的培訓，培訓時間不少于4學時。
⑵工勤保潔人員培訓重點是病室日常清潔消毒、消毒液的配置、保潔用具分區使用、醫療廢物分類處置方法、個人防護方法等培訓。
⑶培訓形式及考核方法
①每季度由科室院感監控組長組織科室人員進行院感相關知識學習，質控考核時根據科室學習記錄進行提問，感控科抽查，季末與科室績效考核掛鉤。
②由醫院組織的培訓，邀請省市級專家來我院對全院醫務人員進行“多重耐藥細菌感染防控與抗菌藥物合理應用”講座一次。
3、專職人員培訓
⑴專職人員參加全國及省市醫院感染管理知識培訓時間不少于16學時，以便掌握醫院感染防控的最新信息動態。
⑵建立科室感控學習計劃，每周六上午，每周一下午由本科室質控員組織主講或自學，學習內容為醫院感染相關法律法規、等級醫院評審應知應會手冊、感控PIUS、上海國際醫院感染控制論壇、感控書籍等內容。
⑶輪流選派重點科室負責人、監控醫生護士，參加省市短期培訓班年1~2次。
20__年院感科將按照醫院工作目標，認真履行督導管理職能，注重醫院感染質量持續改進，加強醫院感染的監測，不斷提高、規范醫院感染管理水平。現將一年的工作計劃制定如下：
一、加強質量控制，進一步降低醫院感染發生率
1、充分發揮三級醫院感染管理體系作用，特別是科室監控小組成員的作用，通過強化醫院感染診斷標準培訓，認真落實醫院感染病例報告和監測制度，堅持“早發現、早報告、早控制”原則，杜絕醫院感染暴發事件的發生。
2、落實醫院感染管理會議制度，每半年召開醫院院感管理委員會會議一次，討論解決我院院感管理中遇到的疑難問題，總結工作。督導臨床科室定期召開科室院感管理小組會議，討論分析本科室醫院感染管理工作中存在的問題，制定整改措施，積極整改。
二、加強醫院感染培訓，提高醫院感染防控意識
采取全員集中講座、針對性專題培訓等靈活多樣的形式，針對醫院工作人員醫院感染防控的薄弱環節有針對性的每年組織全員培訓兩次，主要內容包括醫院感染管理相關法律法規，醫院感染診斷標準、醫院感染隔離技術，多重耐藥菌的管理，醫療廢物的管理要求等。讓工作人員了解和重視醫院感染管理的重要性和必要性，培訓后進行考試。對新進人員進行崗前培訓，培訓后進行考試。對衛生員進行一次消毒隔離、物表消毒滅菌知識的培訓，使其掌握消毒隔離知識及日常工作中物品的消毒滅菌方法，減少交叉感染。
三、開展各項感染監測，杜絕醫院感染暴發事件發生。
（一）感染病例監測
臨床科室出現醫院感染病例時由臨床醫師報告，院感科專職人員進行匯總，主要關注醫院感染病例聚集性發生，出現醫院感染暴發事件，及時報告與處置。每周下科室了解情況，抽查病歷進行，督促臨床科室對院內感染病例的報告，對全院的院內感染情況進行分析匯總，及時向院長及主管院長匯報。
（二）目標性監測
根據河北省醫院感染控制中心《關于開展河北省I類切口感染目標性監測的通知》要求，本年度繼續開展I類切口感染目標性監測，監測周期擬定為20__年1月1日—014年12月31日，每天到各科室收集資料，定期對所有監測資料分類匯總、分析、反饋，每季度對監測進行小結、反饋。
繼續開展ICU目標性監測，了解ICU醫院感染的發病率及危險因素，及時采取措施，有效控制ICU住院病人醫院感染的發生。每季度對所有監測資料進行分類匯總、分析、反饋，針對問題提出措施并指導實施。
（三）環境衛生學監測
根據《衛生部醫院感染監測規范》、《醫院空氣凈化管理規范》、的要求，每季度對感染高風險部門進行環境衛生學監測，手術室、產房、ICU新生兒病房、導管室可適當增加監測頻次；遇醫院感染暴發懷疑與空氣污染有關時隨時進行監測。
按規范要求對滅菌器進行監測，每季度對使用中的消毒劑進行消毒效果監測。醫院感染管理科每月將監測結果下發各科室。對不合格者，下發書面通知，科室拿出整改措施并落實后，申請二次監測。
（四）多重耐藥菌監測
為了加強多重耐藥菌（MDRO）的醫院感染管理，有效預防和控制多重耐藥菌在醫院內的傳播，進行多重耐藥菌（MDRO）的目標性監測：監測的目標菌為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產超廣譜β—內酰胺酶（ESBLs）的細菌、多重耐藥的銅綠假單胞菌和多重耐藥的鮑曼不動桿菌實施目標性監測。從而督促臨床科室對感染患者和可疑感染患者做到有樣必采，及時做細菌培養，及時發現、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。臨床科室、細菌室對確立診斷的多重耐藥菌（MDRO）要及時向檢出耐藥菌的臨床科室、醫院感染管理科報告。感染管理科及時到細菌室了解細菌培養陽性結果，指導相關科室多重耐藥菌醫院感染的預防控制措施的落實。感染管理科結合細菌室每季度公布醫院常見致病菌的流行和藥敏情況，并以通報形式下發科室。
為了提高醫院的醫療質量和醫療安全，減少疾病的傳播，控制醫院感染的爆發和流行，必要要加強醫院感染的管理，現制訂出20__年醫院感染管理工作計劃。
一、進一步完善醫院感染控制的制度和措施
按照“二甲”醫院評審的要求檢查其制度和措施的落實情況，對手術室、供應室、產房、內鏡、小兒科、口腔科、檢驗科、血透室等重點部門進行感染質量督查，并協助做好院感控制工作，預防和控制院內感染的爆發和流行，并定期對全院各科室的醫院感染環節質量進行檢查和考核。
二、加強院內感染知識的培訓
通過各種形式對全院的工作人員進行院感知識的培訓，要讓工作人員了解和重視醫院感染管理的重要性和必要性，學習醫院感染的有關標準及法律、法規，掌握消毒，滅菌、無菌技術的概念和操作及醫院感染的預防控制等知識，并組織工作人員院感知識考試1—2次。
三、認真的做好醫院感染的各項監測管理工作
環境、空氣、無菌物品等的衛生監測和效果評價，每月抽查重點科室如手術室、供應室、產房等的衛生學監測，督促科室做好消毒滅菌隔離等工作，每半年對全院各科室的紫外線燈管的照射強度進行監測和效果評價，對不合格、達不到消毒的燈管和消毒劑督促及時更換，對新購入的燈管進行強度監測，合格的產品才可以投入科室使用。
四、每月對全院各科的院內感染病例進行統計和匯總
督促臨床科室對院內感染病例的報告和匯總，定期下科室了解情況，抽查病歷進行漏報調查，對全院的院內感染情侶進行分析匯總，及時向院長及主管院長匯報，每季度向全院各科通報反饋，每月對門診處方進行抽查，查看抗生素使用情況，并計算出使用率。
五、繼續加強對醫療廢物的管理
經常下科室進行檢查督促醫療廢物的收集，分類和運送的規范性。按照《醫療廢物管理條例》等法規中規定的要求進行醫療廢物的規范處理。
一、完善管理體系，發揮體系作用
1、為進一步加強醫院感染管理工作，明確職責，落實任務，重新調整充實臨床科室感染監控小組，完善三級網絡管理體系。
一門診院內感染控制小組
組長：__
副組長：__
醫生院內感染控制成員：__、__
護士院內感染控制成員：__、__
2、將醫院感染管理部分加入了我科醫療護理質量督察中，制訂相應獎懲辦法。
3、制定月計劃、周安排，日重點，在實施的同時做好記錄備案。
二、醫院感染監測方面
1、病歷監測：控制感染率并減少漏報
2、環境監測方面；對門診環境、空氣、衣物、醫務人員手、消毒液、無菌物品定期監測。
3、消毒滅菌監測：每日對全科使用中消毒液進行監測；對使用中的紫外線燈管進行監測，并執行照射小時數登記，定期更換，以確保消毒質量。每周對我科使用的消毒劑及一次性醫療器械和物品進行自查。
4、抗生素使用調查
定期對全科抗生素使用情況進行檢查，防止濫用抗生素。
三、院內感染管理工作
1、門診嚴格實行分診制度。
2、嚴格執行醫療廢物分類、收集、運送等制度杜絕泄漏事件。
3、多渠道開展培訓，提高醫務人員院感意識。
4、對發生的院內感染及時完成上報。
5、采取多種形式的感染知識的培訓：將集中培訓與晨會科室培訓有機結合，增加醫務人員的醫院感染知識，提高院感意識。
6、將手衛生與職業暴露防護問題納入我科院內感染控制工作中的重點，加強手衛生及職業暴露防護。